NEW CASE – Заявка
⚠️ Демонстрационная версия (запросы не принимаются)
NEW CASE
Заявка на обслуживание
–
1
Формат услуги
– выберите тип визита
🏠
Home Visit
Выезд врача на дом
🏥
Hospital Visit
Прием в клинике
2
Данные застрахованного
Case N
*
Full Name
*
Date of Birth
*
WhatsApp
*
Адрес
*
3
Симптомы
– можно выбрать несколько
🌡 Fever
🤢 Vomiting
💧 Diarrhea
😮💨 Cough
😔 General weakness
🤕 Headache
😵 Dizziness
🤧 Sore throat
👂 Ear pain
🔴 Skin rash
🐾 Animal bite
🩹 Abrasions / cuts
➕ Other
4
Покрытие
– что включено сразу
Выбирается вручную
Визит врача
GP doctor's examination
IV / IM терапия
Выберите пакет ниже при необходимости
Acute Gastroenteritis Package
Рвота, диарея и сопутствующие симптомы
Acute Febrile Syndrome Package
Лихорадка, возможно ОРВИ, денге и др.
CBC тест
If needed – по назначению врача
Dengue тест
If needed – по назначению врача
Wound care
Обработка ран
Rabies vaccination
If needed – по назначению врача
Tetanus vaccination
If needed – по назначению врача
Home medications are covered
All home medications purchased by patient
Медикаменты приобретает пациент самостоятельно
All services prescribed by treating doctor
Все услуги назначаются лечащим врачом
Dietary supplements, vitamins, cosmetics, pro/prebiotics – not covered
5
Франшиза
– сумма, которую оплачивает застрахованный
–
Нет франшизы
$30
Франшиза
$50
Франшиза
6
Дополнительно
– необязательно
Комментарий / особые условия
7
Гарантийное письмо
– PDF файл
📎
Прикрепить гарантийное письмо
PDF · нажмите или перетащите файл
📄
–
–
✕
8
Запрос от
– выберите отправителя
📧
info@medlabelcompany.com
📧
raiffsupport@medlabelcompany.com
2
Данные застрахованного
Case N
*
Full Name
*
Date of Birth
*
WhatsApp
*
Район / локация
Необязательно – укажите если известно
3
Причина обращения
– можно выбрать несколько
🤕 Trauma / injury
🐾 Animal bite
🤢 Suspected poisoning
🌡 High fever
💢 Severe abdominal pain
🫁 Chest pain / breathing difficulty
😵 Loss of consciousness / seizure
🚨 Severe allergic reaction
🦴 Fracture / dislocation
🩹 Wound / laceration
🦟 Dengue / malaria suspicion
Уточнение / описание
4
Покрытие
– что включено сразу
Выбирается вручную
Прием врача
Doctor consultation
IV терапия
Intravenous therapy
Анализы
Lab tests / diagnostics – if needed
Вакцинация
Vaccination – if needed
If any additional tests, investigations or services are needed – send MR for further approval
5
Франшиза
– сумма, которую оплачивает застрахованный
–
Нет франшизы
$30
Франшиза
$50
Франшиза
6
Дополнительно
– необязательно
Комментарий / особые условия
7
Гарантийное письмо
– PDF файл
📎
Прикрепить гарантийное письмо
PDF · нажмите или перетащите файл
📄
–
–
✕
8
Запрос от
– выберите отправителя
📧
info@medlabelcompany.com
📧
raiffsupport@medlabelcompany.com
Отправить заявку →
✅
Заявка отправлена
Запрос получен.
Понятно